患者，男，銀屑病史30年，足癬30余年，因趾甲變黃10余年就診。皮膚科檢查：雙腳趾遠(yuǎn)端分離、甲變黃缺損。甲下碎屑經(jīng)真菌檢測鑒定為紅色毛癬菌。臨床診斷為銀屑病合并甲真菌病。因患者拒絕口服抗真菌藥物治療，所以給予患者外用30%醋酸溶液和環(huán)吡酮胺軟膏治療，目前病甲無明顯改善。問題討論：（1）甲真菌病首選的治療藥物及其作用機(jī)制和主要不良反應(yīng)；（2）治療淺表真菌感染常用藥物及其臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。

臨床藥師建議換用伏立康唑而非兩性霉素B治療的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

世界衛(wèi)生組織最新調(diào)查報(bào)告顯示，全球約1/3人口（20億）患有結(jié)核病，每年新增患者800萬～1000萬，每年死亡人數(shù)近300萬，死亡率已超過大部分癌癥。由于結(jié)核桿菌的多藥耐藥性，某些抗結(jié)核病藥對結(jié)核桿菌已失去抗菌活性，結(jié)核病可能再次成為不治之癥。討論問題：結(jié)核桿菌的耐藥性與結(jié)核病的有效防治。

患者，男，31歲，因“肥厚型心肌病并發(fā)室上性心動過速”3天，在院外治療無效，于某日下午3時收入住院。查體：體溫36．7℃，脈搏170次／分，呼吸20次／分，血壓14/8kPa，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心電圖示：室上性心動過速，心率170次／分。入院后給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)高流量吸氧。下午3時30分給普羅帕酮（心律平）70mg加入5%葡萄糖20ml，以3ml/min的速度靜推，下午3時50分心率降至150次／分，下午4時依上述濃度、速度靜推第2支普羅帕酮，當(dāng)普羅帕酮總量推至160mg時，患者心率急劇下降，以致心跳驟停，血壓降為零?；颊叱霈F(xiàn)嘆氣樣呼吸。立即停用普羅帕酮，給予胸外心臟按壓，靜推阿托品，腎上腺素，多巴胺等，10分鐘后心率上升至110次／分，血壓升至12/8kPa，患者轉(zhuǎn)危為安。3天后治愈出院。

有文獻(xiàn)報(bào)道，44例SARS患者應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素類藥物治療，治療結(jié)束后3個月進(jìn)行了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的MRI檢查，觀察到骨缺血的表現(xiàn)，發(fā)生率為22．7%。還有報(bào)道，大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物可致罕見部位（如肱骨頭、足跟、距骨、腕舟骨、坐骨等）骨壞死。提示大劑量使用糖皮質(zhì)激素可能會導(dǎo)致骨缺血性壞死，試解析其產(chǎn)生的可能原因。

患者，男，57歲?；悸阅I衰竭，每周接受透析3次，診斷患有嚴(yán)重貧血。醫(yī)生的處理方案：給予重組人紅細(xì)胞生成素，3次／周；補(bǔ)充鐵劑；每2周檢測1次血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血壓。試對醫(yī)生的處理方案進(jìn)行分析。

李女士今年45歲，最近被確診為乳腺癌，經(jīng)活組織檢查和X線檢查可見腫塊是惡性的，并已轉(zhuǎn)移至周圍的淋巴結(jié)。醫(yī)生對其確定的治療方案為先進(jìn)行原發(fā)腫塊的切除及淋巴結(jié)的清掃，然后再進(jìn)行系統(tǒng)化療。術(shù)后輔助化療的用藥方案為第一天靜脈注射多柔比星50mg/m2，環(huán)磷酰胺500mg/m2，同時靜脈滴注氟尿嘧啶500mg/m2，每3周重復(fù)1次，共6周期。請討論以下問題：（1）多柔比星、環(huán)磷酰胺及氟尿嘧啶的作用機(jī)制、特點(diǎn)以及主要的不良反應(yīng)。（2）這三種藥物在聯(lián)合應(yīng)用的過程中應(yīng)注意的問題。（3）采用大劑量間歇給藥法的優(yōu)點(diǎn)。

一名慢性乙肝患者，男性，25歲，一直服用拉米夫定治療該病2年，最近到醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)HBeAg和抗HBe又回復(fù)呈陽性，且血清膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平偏高，于是醫(yī)生改用阿德福韋酯片進(jìn)行治療。討論問題：（1）抗HBV藥物的種類及其作用機(jī)制。（2）改用阿德福韋酯片治療的原因。

一名中年患者主述雙側(cè)腕、膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)晨僵和疼痛。查體可見關(guān)節(jié)部位輕度水腫，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)輕度貧血、血沉加快、類風(fēng)濕因子陽性。據(jù)此，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；并給予口服萘普生440mg/d治療，一周后增加劑量至880mg/d?；颊叩年P(guān)節(jié)癥狀顯著減輕，但出現(xiàn)明顯的燒心反應(yīng)，且應(yīng)用抗酸藥無效。改用塞來昔布后，關(guān)節(jié)癥狀和燒心反應(yīng)均得到良好控制。兩年后，該患者又因關(guān)節(jié)癥狀就診，查體發(fā)現(xiàn)手、足、腕、肘和膝關(guān)節(jié)均出現(xiàn)紅、腫和觸壓痛。現(xiàn)在應(yīng)該采用什么藥物進(jìn)行治療？

女性，48歲。因陣發(fā)性腹痛伴嘔吐，肛門停止排便排氣5天，于1991年12月25日零時50分入院。體格檢查：體溫35．5℃，脈搏摸不到，呼吸30次／分，血壓測不到，消瘦，一般情況極差，神志恍惚，臉色蒼白，四肢厥冷。心率120次／分，心音低鈍，兩肺呼吸音粗糙，未聞干、濕啰音，腹脹，有腸型，全腹肌緊張，臍周圍及右下腹有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水音。腹透“中、上腹部可見數(shù)個大小不等的腸腔氣液面，呈階梯形排列”。診斷：腸梗阻；腸壞死；膿毒癥休克。問題：（1）本病例可使用哪些改善微循環(huán)的藥物？分別簡述其作用機(jī)制。（2）如本病例為革蘭陽性菌引起膿毒癥休克，請舉出至少兩類可選用的抗菌藥，每類寫出2個藥名。