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判斷題手術(shù)安全核查是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和患者三方核查。

1.判斷題術(shù)后首次病程記錄可由參觀手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。

2.判斷題實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員可以獨立書寫的病程記錄。

3.判斷題病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

4.判斷題既往史內(nèi)容包括個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史等。

5.判斷題病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表，是否包括門（急）診病歷和住院病歷、影像、切片等資料。